MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE

MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE

DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 2 E 24 DELLA LEGGE 15/68

(da utilizzare per l’iscrizione all’Albo Professionale o al Registro Praticanti)

Io sottoscritto ………………………………………

Nato a …………………… il ………………………

Residente in Via …………………………….…… N° …….…

Conscio delle responsabilità penali previste dall’art. 489 del codice penale e dagli altri articoli del codice penale che contemplano la "falsità in atti", sotto la mia personale responsabilità, dichiaro quanto segue:

di essere cittadino italiano;

di essere residente in ............................................ alla via ........................................ n ........................;

di non avere riportato condanne penali;

di essere in possesso di diploma di Perito Tecnico industriale- specializzazione ............................................ conseguito nell’anno scolastico ......................... presso l’Istituto...........................................…… con votazione..............

In fede il dichiarante................................................

Il dichiarante, identificato a mezzo del documento d’identità ..............................................................................

Ammonito delle responsabilità penali connesse ad eventuali dichiarazioni mendaci, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione.

Firma Consigliere incaricato......................................