Modello di domanda di iscrizione all' Albo Da compilare su carta da bollo

AL COLLEGIO DEI PERITI INDUSTRIALI

DELLA PROVINCIA DI FROSINONE

Il sottoscritto Per. Ind. __________________________________________nato a__________________il________________e residente in _________________ via _________________ numero_______ cap___________ tel. _____________

CHIEDE

di essere iscritto all' Albo Professionale dei Periti Industriali nella specializzazione_______________e il rilascio del timbro Professionale

All'uopo conscio delle responsabilità penali previste dall'art.489 del Codice Penale e degli altri articoli del C.P. che contemplano la "falsità in atti", sotto la propria personale responsabilità dichiara quanto segue:

a) di essere cittadino italiano;
b) di essere residente in _________________Via_____________n.__________
c) di non aver riportato condanne penali;
d) di essere in possesso del diploma di Perito Industriale - specializzazione___________conseguito nell'anno scolastico___________________presso l'Istituto______________con votazione
e) di essere in possesso del seguente codice fiscale_____________________
f ) di aver conseguito l'abilitazione all'esercizio della libera professione di Perito Industriale nella seduta di esami - sessione____________presso l'Istituto ____________________________
g) di non essere iscritto in altri Albi Professionali dei Periti Industriali;
h) di non essere un dipendente pubblico al quale l'ordinamento o il regolamento organico dell'amministrazione dalla quale dipende vieta espressamente l'iscrizione ad Albi Professionali;

A corredo della presente domanda il sottoscritto allega:

1) due fotografie formato tessera firmate sul retro
2) ricevuta di avvenuto pagamento della tassa di iscrizione;
3) ricevuta di avvenuto pagamento al Consiglio Nazionale;
4) ricevuta di versamento per tassa concessione governative;
5) ricevuta di versamento per rilascio timbro professionale.

______________lì,__________________

Firma