Modello di domanda di Assenza per Malattia

Al Capo d'Istituto
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Oggetto: assenza per malattia. __ l __ sottoscritt__, _________________________________________________ docente _______________________ (a tempo indeterminato/determinato) per l'insegnamento di _________________________________, presso codesto istituto chiede di assentarsi dal servizio, per motivi di salute, per giorni ____ (presunti/come da certificato medico allegato) e fa presente che durante detto periodo, ai fini delle verifiche previste dalla normativa vigente a carico della A.S.L. (si prosegua con uno dei testi alternativi: a, b, c) a) sarà reperibile presso il seguente indirizzo: __________________________________ __________________________________ __________________________________ b) non sarà reperibile presso il domicilio depositato presso l'Istituto in quanto costretto a recarsi presso: __________________________________ __________________________________ __________________________________ per i motivi appresso specificati: che si riserva di documentare su richiesta della S.V. c) sarà reperibile presso il domicilio depositato presso l'istituto: dal _________________ al _________________, dalle ore __________________ alle ore _________________ .... mentre per il restante periodo si troverà presso: __________________________________ __________________________________ __________________________________ per i motivi appresso specificati: che si riserva di documentare su richiesta della S.V. Data _____________________

	In fede
	Firma
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N. B.: __ l __ sottoscritt__ fa presente che si è già assentat__ dal servizio, per malattia, per giorni _____ nel corso del corrente anno scolastico e per giorni _______ nel corso del triennio.

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