PREMIO
LETTERARIO “GIOACCHINO PELLECCHIA”
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
|
Denominazione:
______________________________________________________
Via
______________________N.____Tel. ________________Fax______________ Città___________________________Prov.
(________) C.A.P. ________________ Dirigente
Scolastico ___________________________________________________ |
|
Prof.________________________________________________________________
Indirizzo
privato (facoltativo)_____________________________________________ Recapito
telefonico privato (facoltativo) ____________________________________ |
DATI DEL
CONCORRENTE
|
Cognome_______________________________
Nome________________________
Data
di nascita __/__/______ Classe
frequentata_____________________________ Residenza:
Via_______________________________________N. _______________ Città______________________(Prov._____)
C.A.P.___________ Tel.___________ |
Si
prega di riempire il modulo in tutte le sue parti.